全文
成 月 日
函 館 市 長 様
住 所
法人にあって ，主た 事務所 所在地
届 出 者 氏 名
法人にあって ，そ 名称および代表者 氏名
印
電 話 局 番
児 童 福 祉 法 施 行 規 則 第 条 規 定 に よ ， 次 と お 届 け 出 ま す 。
名 称
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン
所 在 地
〒
電 話 番 号
名 称
指 定 訪 問 看護事業者
〒
電 話 番 号
届 出 事 由 休 止 廃 止 再 開 処 分
届 出 事 由 発 生 月 日 成 月 日
休 止 場 合
成 月 日
再 開 予 定 月 日
処 分 を 受 け た 場 合 ，
そ 内 容
主 た 事務 所 所 在 地
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